Varis tedavisinde girişimsel radyoloji yaklaşımı, yalnızca bacakta görünen kabarık damarların ortadan kaldırılmasına değil, bu damarları oluşturan venöz kaçağın renkli Doppler ultrasonla bulunmasına ve kaynağın görüntüleme eşliğinde tedavi edilmesine dayanır. Lazer, radyofrekans ve köpük skleroterapisi gibi yöntemler doğru hastada ve doğru anatomik hedefe uygulandığında büyük cerrahi kesilere gerek kalmadan tedavi olanağı sağlayabilir.
Bacakta belirginleşen mor, yeşil veya kabarık damarlar çoğu kişinin varisle ilgili ilk fark ettiği bulgudur. Ancak varis hastalığı yalnızca dışarıdan görülen damarlarla sınırlı değildir. Asıl sorun çoğu zaman cildin altında bulunan toplardamar sistemindeki kapakçıkların görevini yeterince yapamamasıdır.
Normalde bacak toplardamarlarındaki kan, kalbe doğru ilerler. Damarların içindeki küçük kapakçıklar kanın yer çekimiyle yeniden aşağıya kaçmasını engellemeye yardımcı olur. Bu kapakçıklar bozulduğunda ise kanın bir bölümü geriye doğru hareket eder. Tıpta buna “venöz reflü” ya da “venöz kaçak” adı verilir.
Basınç zaman içinde aşağıdaki damar dallarına aktarılır. Damarlar genişler, kıvrımlı hâle gelir ve bacakta görünür varisler ortaya çıkar. Yani dışarıdan gördüğümüz damar, çoğu zaman sistemin tamamındaki problemin yalnızca görünen kısmıdır.
Girişimsel radyolojinin varis tedavisindeki temel farkı burada başlar: Görünen damarı değil, o damarın neden oluştuğunu araştırır.
Varis yalnızca estetik bir sorun değildir
Bazı hastalarda varislerin oluşturduğu temel rahatsızlık görüntüdür. Özellikle yaz aylarında veya kıyafet seçiminde belirgin damarlar kişiyi rahatsız edebilir. Fakat varis hastalığını yalnızca kozmetik bir problem olarak değerlendirmek doğru değildir.
Venöz yetmezliği bulunan kişilerde şu yakınmalar görülebilir:
· Bacaklarda ağrı ve sızlama
· Günün ilerleyen saatlerinde artan ağırlık hissi
· Ayak bileği ve bacaklarda şişlik
· Gece krampları
· Yanma, kaşıntı veya huzursuzluk
· Uzun süre ayakta kalınca artan dolgunluk
· Ciltte kahverengileşme ve sertleşme
· Tekrarlayan yüzeyel damar iltihabı
· İleri evrelerde iyileşmesi güç venöz yaralar
Üstelik varisin büyüklüğü ile hastanın yakınmalarının şiddeti her zaman aynı değildir. Çok belirgin damarları bulunan bir kişi az şikâyet yaşarken, dışarıdan yalnızca birkaç ince damar görülen başka bir hastada ciddi venöz kaçak ve şişlik bulunabilir.
Bu nedenle tedavi planı yalnızca bacağa bakılarak oluşturulmamalıdır.
İlk adım: Ayrıntılı renkli Doppler ultrason
Girişimsel radyoloji yaklaşımında varis tedavisi işlem masasında değil, ayrıntılı bir Doppler ultrason incelemesiyle başlar.
Renkli Doppler ultrason, damarların yalnızca görüntüsünü göstermez. Kanın hangi yönde aktığını, kapakçıkların çalışıp çalışmadığını ve belirli bir damar segmentinde geriye kaçış bulunup bulunmadığını da değerlendirmeye yardımcı olur.
İnceleme sırasında hasta çoğunlukla ayakta veya yer çekiminin etkisini gösterebilecek uygun pozisyonda değerlendirilir. Çünkü yatar durumda normal görünen bazı venöz kaçaklar, ayakta belirginleşebilir.
Doppler ultrasonla şu soruların yanıtı aranır:
· Büyük safen vende kaçak var mı?
· Küçük safen ven etkilenmiş mi?
· Kaçak hangi seviyede başlıyor ve nereye kadar devam ediyor?
· Varisleri besleyen yan dallar hangileri?
· Perforan damar adı verilen bağlantı damarlarında yetmezlik bulunuyor mu?
· Derin toplardamarlar açık mı?
· Daha önce geçirilmiş pıhtıya ait bulgular var mı?
· Varislerin kaynağı bacak dışında, örneğin pelvik toplardamarlarda olabilir mi?
· Daha önce tedavi edilen bir hastada tekrarın nedeni nedir?
Bu inceleme bir bakıma bacağın “venöz yol haritasını” oluşturur. Harita doğru çıkarılmadan yapılan tedavi, görünen birkaç sokağı kapatıp ana trafik problemini yerinde bırakmaya benzeyebilir.
Girişimsel radyolog ultrasonu neden işlem sırasında da kullanır?
Ultrason yalnızca tanı koymak için kullanılmaz. Tedavinin hemen her aşamasında hekime rehberlik eder.
Damar içine giriş yapılırken iğnenin damarla ilişkisi ultrasonda görülür. Lazer veya radyofrekans kateterinin doğru damar içinde ilerlediği kontrol edilir. Kateterin derin damar birleşimine ve çevredeki önemli yapılara olan mesafesi ölçülür.
Damar çevresine uygulanan lokal anestezi sıvısının dağılımı da ultrason altında izlenir. Tümesan anestezi adı verilen bu uygulama, hastanın konforunu artırmanın yanı sıra tedavi edilen damarı çevre dokulardan ayırmaya ve ısıya bağlı istenmeyen etkileri azaltmaya yardımcı olur.
İşlem sırasında varisli yan dallara köpük uygulanacaksa iğnenin damar içinde olduğu doğrulanabilir ve köpüğün dağılımı takip edilebilir.
Kısacası görüntüleme rehberliği, işlemi tahmine dayalı bir uygulamadan çıkararak anatomik hedefe yönelik kontrollü bir tedaviye dönüştürür.
Her varis aynı yöntemle tedavi edilmez
Varis tedavisinde sık yapılan hatalardan biri, tek bir yöntemin bütün hastalar için uygun olduğunun düşünülmesidir. Oysa damar çapı, damarın cilde uzaklığı, seyri, kaçak noktası, varislerin dağılımı ve daha önce uygulanmış tedaviler kişiden kişiye değişir.
Bu nedenle girişimsel radyolojide tedavi yöntemi hastaya göre seçilir.
Endovenöz lazer tedavisi
Endovenöz lazer tedavisinde kaçak bulunan yüzeyel ana toplardamarın içine ince bir lazer fiberi yerleştirilir. Lazer enerjisi damar duvarında kontrollü bir etki oluşturarak damarın kapanmasını sağlar.
Kapatılan damar vücuttan fiziksel olarak çıkarılmaz. Zaman içinde küçülür ve vücut tarafından bağ dokusuna dönüştürülür. Kan ise sağlıklı toplardamarlar üzerinden kalbe dönmeye devam eder.
Radyofrekans ablasyon
Radyofrekans yönteminde de hedef, kaçak bulunan damarın içeriden kapatılmasıdır. Bu kez damar duvarına kontrollü ısı enerjisi radyofrekans kateteri aracılığıyla uygulanır.
Lazer ve radyofrekans birbirine rakip iki tamamen farklı tedavi değildir. İkisi de endovenöz termal ablasyon grubunda yer alır. Hangi yöntemin seçileceği damar anatomisine, mevcut teknolojiye, hekimin deneyimine ve hastaya özgü özelliklere göre belirlenebilir.
Köpük skleroterapisi
Köpük skleroterapisinde sklerozan adı verilen ilaç hava veya uygun bir gazla karıştırılarak köpük hâline getirilir. Köpük damar içine verildiğinde damar duvarıyla temas eder ve damarın kapanma sürecini başlatır.
Köpük tedavisi özellikle kıvrımlı yan dallarda, kateterle girilmesi uygun olmayan damarlarda, kalan varislerde ve bazı nüks olgularında yararlı olabilir.
Ancak köpük skleroterapisi de “nerede damar görülürse oraya enjeksiyon yapılması” anlamına gelmez. İlacın dozu, yoğunluğu, uygulanacağı damar, derin sistemle ilişkisi ve dağılımı planlanmalıdır.
Miniflebektomi ve tamamlayıcı uygulamalar
Cilde yakın, büyük ve kabarık yan damarlar bazı hastalarda çok küçük giriş deliklerinden çıkarılabilir. Miniflebektomi adı verilen bu yöntem, özellikle belirgin yan dalların tedavisinde kullanılabilir.
Bazı hastalarda ana kaçak damar lazer veya radyofrekansla kapatılırken belirgin yan dallar aynı seansta köpük ya da miniflebektomiyle tedavi edilir. Bazı hastalarda ise ana damar tedavi edildikten sonra yan dalların küçülmesi beklenir ve kalan damarlar daha sonraki bir seansta değerlendirilir.
Yani amaç tek bir cihazı kullanmak değil, doğru yöntemleri doğru sırayla bir araya getirmektir.
Girişimsel radyolojinin asıl farkı yöntem değil, planlamadır
Varis tedavisindeki kalite yalnızca kullanılan lazer cihazının markasıyla veya radyofrekans kateterinin modeliyle açıklanamaz.
Aynı teknoloji, farklı planlamalarla çok farklı sonuçlar verebilir. Çünkü tedavinin başarısını etkileyen çok sayıda ayrıntı vardır:
· Venöz haritanın doğru çıkarılması
· Kaçağın başlangıç ve bitiş noktasının belirlenmesi
· Kateterin doğru seviyeye yerleştirilmesi
· Damar çapına uygun enerji kullanılması
· Tümesan anestezinin dengeli dağıtılması
· Sinir ve cilt gibi çevre yapıların korunması
· Yan dalların ve perforan venlerin doğru değerlendirilmesi
· Pelvik veya derin venöz kaynakların gözden kaçırılmaması
· İşlem sonrası ultrason kontrolünün yapılması
· Nüks riskinin hastaya doğru açıklanması
Girişimsel radyoloji, görüntüleme ile tedavinin aynı hekim tarafından bütüncül biçimde yürütülebilmesini sağlar. Hekim önce problemi ultrasonla haritalar, ardından yine ultrason rehberliğinde hedefe ulaşır ve tedavinin sonucunu görüntülemeyle kontrol eder.
Görünen varisleri kapatmak neden her zaman yeterli değildir?
Bacak yüzeyinde bulunan kabarık damarlar tedavi edilse bile onları besleyen ana venöz kaçak devam ediyorsa zaman içinde yeni damarlar belirginleşebilir.
Bu nedenle yalnızca kozmetik olarak rahatsız eden dallara köpük uygulanması veya görünen damarların çıkarılması bazı hastalarda geçici bir düzelme sağlayabilir. Fakat sistemdeki yüksek basıncın kaynağı yerinde duruyorsa problem tekrarlayabilir.
Tersine, her görünen kılcal damar için büyük bir ana damar tedavisi yapmak da doğru değildir. Kılcal damarlar bazen belirgin bir safen ven kaçağı olmadan ortaya çıkabilir. Böyle bir hastada gereksiz ana damar ablasyonu yapılmamalıdır.
İşte girişimsel radyoloji yaklaşımının önemli taraflarından biri de budur: Eksik tedaviden kaçınmak kadar gereksiz tedaviden kaçınmak da gerekir.
Varisin kaynağı bazen bacakta olmayabilir
Özellikle kasık, genital bölge, kalça çevresi veya uyluğun arka-iç kısmında başlayan atipik varislerde problemin kaynağı pelvik toplardamarlar olabilir.
Kadınlarda yumurtalık toplardamarları ve rahim çevresindeki venler; bazı hastalarda bacak varislerine katkıda bulunabilir. Daha önce doğru şekilde bacak tedavisi yapılmasına rağmen hızla tekrarlayan varislerde de pelvik kaynak değerlendirilmelidir.
Benzer şekilde geçirilmiş derin ven trombozu, derin toplardamarlardaki darlıklar veya karın içindeki toplardamarlara ait problemler tedavi planını değiştirebilir.
Bu hastalarda yalnızca bacak yüzeyindeki damarlara odaklanmak, asıl nedeni gözden kaçırabilir. Girişimsel radyolog, gerektiğinde ultrasonun yanı sıra bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans venografi veya anjiyografik yöntemlerden yararlanarak venöz sistemi daha geniş bir açıdan değerlendirebilir.
Tedavi çoğu zaman büyük bir ameliyat gerektirmez
Günümüzde yüzeyel venöz yetmezlik tedavisinde endovenöz yöntemler, uygun hastalarda klasik damar çıkarma ameliyatlarının yerini büyük ölçüde almıştır.
Lazer ve radyofrekans işlemleri genellikle birkaç milimetrelik damar girişinden yapılır. Büyük kasık kesisi ve klasik stripping işlemi çoğu hastada gerekli olmaz. İşlem lokal anestezi altında gerçekleştirilebilir ve birçok hasta aynı gün yürüyerek günlük yaşamına dönebilir.
Bununla birlikte “ameliyatsız” ifadesi işlemin sıradan veya risksiz olduğu anlamına gelmez. Endovenöz tedaviler de steril koşullarda, uygun hasta seçimiyle ve damar anatomisine hâkim bir hekim tarafından gerçekleştirilmesi gereken tıbbi girişimlerdir.
Nadir de olsa morarma, hassasiyet, yüzeyel damar iltihabı, geçici uyuşukluk, ciltte renk değişikliği, pıhtı oluşumu veya kullanılan ilaca bağlı yan etkiler görülebilir.
Bu nedenle hastaya yalnızca avantajlar değil, tedavinin sınırları ve olası riskleri de açıklanmalıdır.
Tedavi sonrası takip neden önemlidir?
Varis tedavisi, kateterin çıkarılmasıyla tamamlanan tek günlük bir olay olarak görülmemelidir.
İşlem sonrasında yapılan ultrason kontrolünde tedavi edilen damarın kapanma durumu, derin toplardamarların açıklığı ve iyileşme süreci değerlendirilir. Kalan yan dallar varsa bunların ne kadarının kendiliğinden küçüldüğü görülür.
Bazı damarlar ilk işlemden sonra belirgin biçimde gerilerken bazıları için tamamlayıcı köpük tedavisi veya miniflebektomi gerekebilir.
Ayrıca venöz yetmezlikte genetik yatkınlık, yaş, gebelik, kilo değişiklikleri, uzun süre ayakta kalma ve hareketsizlik gibi faktörler tamamen ortadan kalkmaz. Başarıyla tedavi edilen damar kapalı kalabilir; ancak yıllar içinde başka damarlarda yeni kaçaklar gelişebilir.
Bu durum her zaman ilk tedavinin başarısız olduğu anlamına gelmez. Önemli olan yeni şikâyet ortaya çıktığında sistemi yeniden Doppler ultrasonla değerlendirmek ve problemin kaynağını belirlemektir.
Dr. Mehmet Hakan Pıçak’ın klinik yaklaşımı
Varis hastalarında benim için tedavinin en önemli aşaması, lazer veya radyofrekans uygulamak değil; doğru damarı tedavi ettiğimizden emin olmaktır.
Aynı görünümde varisleri bulunan iki hastanın venöz haritası tamamen farklı olabilir. Bir hastada büyük safen ven boyunca belirgin reflü bulunurken diğerinde yalnızca sınırlı bir yan dal veya perforan ven problemi olabilir. Başka bir hastada ise bacakta görülen varislerin kaynağı pelvik toplardamarlara uzanabilir.
Bu nedenle her hastada öncelikle şikâyetlerin, muayene bulgularının ve ayakta yapılan ayrıntılı Doppler ultrason incelemesinin birbiriyle uyumlu olup olmadığını değerlendiririm.
Amaç yalnızca görünen damarları ortadan kaldırmak değildir. Kaçağın kaynağını mümkün olduğunca doğru belirlemek, gerekli damarı tedavi etmek, sağlıklı damarları korumak ve hastayı gereksiz işlemlerden kaçındırmak gerekir.
Lazer, radyofrekans ve köpük skleroterapisi gibi ameliyatsız varis tedavisi yöntemleri hakkında daha ayrıntılı bilgi alınabilir. Ancak hangi yöntemin uygun olduğu, yalnızca internet üzerinden veya damarların fotoğrafına bakılarak belirlenemez.
Kimler girişimsel radyoloji değerlendirmesi alabilir?
Aşağıdaki durumlardan biri varsa ayrıntılı venöz değerlendirme yararlı olabilir:
· Bacaklarda belirgin, kıvrımlı varisler bulunuyorsa
· Ağrı, ağırlık, yanma veya gece krampları yaşanıyorsa
· Gün sonunda ayak bileğinde şişlik oluşuyorsa
· Ciltte kahverengi renk değişikliği veya sertleşme başladıysa
· Varis yarası gelişmişse
· Tekrarlayan yüzeyel damar pıhtısı yaşanıyorsa
· Daha önce tedavi edilen varisler yeniden ortaya çıktıysa
· Kasık, genital bölge veya uylukta atipik varisler bulunuyorsa
· Ameliyat önerilmiş ancak daha az invaziv seçenekler öğrenilmek isteniyorsa
· Tedavi önerilmiş fakat hangi damarın neden kapatılacağı anlaşılmadıysa
Girişimsel radyoloji değerlendirmesi almak mutlaka işlem yapılacağı anlamına gelmez. Bazı hastalarda yaşam tarzı düzenlemeleri, egzersiz, kilo kontrolü, kompresyon çorabı veya takip yeterli olabilir.
Tedavinin gerekip gerekmediği; şikâyetlerin düzeyi, klinik evre, ultrason bulguları, komplikasyon riski ve hastanın beklentileri birlikte değerlendirilerek kararlaştırılmalıdır.
Sonuç: Küçük giriş, ayrıntılı haritalama
Varis tedavisinde girişimsel radyolojinin farkı yalnızca ameliyat kesisi olmadan lazer veya radyofrekans uygulanması değildir.
Asıl fark; toplardamar sisteminin renkli Doppler ultrasonla ayrıntılı biçimde haritalanması, venöz kaçağın kaynağının bulunması ve tedavinin gerçek zamanlı görüntüleme eşliğinde kişiye özel planlanmasıdır.
Bazı hastalarda ana toplardamarın lazer veya radyofrekansla kapatılması gerekir. Bazılarında köpük skleroterapisi veya miniflebektomi yeterli olabilir. Bazı hastalarda ise görünen damarların kaynağı bacakta değil, pelviste ya da derin venöz sistemde bulunabilir.
Kısacası iyi bir varis tedavisi, yalnızca damarı yok etmeye değil, hastalığın mekanizmasını anlamaya dayanır.
Girişimsel Radyoloji Uzmanı Dr. Mehmet Hakan Pıçak’ın eğitim geçmişi, mesleki deneyimi ve venöz hastalıklara yaklaşımı hekim profilinde incelenebilir.
Bu yazı genel bilgilendirme amacıyla hazırlanmıştır. Muayene, kişisel tıbbi değerlendirme veya tedavi önerisi yerine geçmez. Varis tedavisi kararı, hastanın şikâyetleri ve ayrıntılı renkli Doppler ultrason bulguları birlikte değerlendirilerek verilmelidir.
Bilimsel dayanak
Bu içerik hazırlanırken aşağıdaki kılavuzların genel yaklaşımından yararlanılmıştır:
· European Society for Vascular Surgery 2022 Clinical Practice Guidelines on the Management of Chronic Venous Disease of the Lower Limbs
· Society for Vascular Surgery, American Venous Forum ve American Vein and Lymphatic Society varis kılavuzları
· NICE Varicose Veins: Diagnosis and Management rehberi